市医保中心：规范跨省直接结算费用审核 筑牢医保基金防线

为规范跨省来芜住院费用直接结算服务，保障医保基金安全，市医保中心严格按照国家、省文件要求，履行就医地审核职责，推动审核规范化、专业化、精细化，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2025年，共组织4批次跨省来芜住院费用直接结算审核工作，对2024年11月-2025年9月期间跨省异地来芜就医住院抽取的1085份病历进行审核，共审核扣减不合理收费5.78万元。

组织专家评审。组织专家开展跨省直接结算医疗费用评审，邀请市内各三级医疗机构资深医学专家组成评审专家库，涵盖心内科、神经外科、肿瘤科等多个临床科室，实行分类管理、动态调整，为病历评审工作提供专业人才支撑，严把准入关。

优化筛选机制。科学确定审核频率与病例筛查标准，保障审核工作有的放矢、高效精准。实行“定期常规审+高频重点审”相结合的模式。每季度对跨省住院直接结算费用进行常规抽样审核，覆盖所有发生省外来芜就医直接结算费用的医院。确定病例审核范围后，将抽取的病例信息提供给相应医疗机构，要求各医疗机构在一周内提交相应的病历资料。

规范评审流程。抽取病历样本并按疾病类型完成分类后，组织对应专家现场开展集中交叉评审，严格执行专家回避原则，参加审核的专家不得审核所属医疗机构病历，确保评审结果客观公正。评审过程中，初审专家按照医保规定和诊疗规范进行审核，对于发现的不合理费用进行标注，再由2名复审专家确认。对于存在争议的评审，通过集体讨论形成最终审核结果。评审结束后，将详细的扣款明细反馈给相关定点医疗机构，促进医疗机构合理施治、合理用药、合理收费，提升医保结算服务水平。