市医疗保障局：积极推行“三结算”模式 提升医保支付效能

为深化医疗、医保、医药协同发展和治理，加快构建多层次医疗保障体系，市医疗保障局聚焦结算难点堵点环节，积极探索并全面推行“即时结算、直接结算、同步结算”模式，提升参保群众就医结算便捷度，缓解医疗机构和医药供应链资金压力，促进相关产业健康发展，实现多方共赢。

一、推行“即时结算”，加速基金拨付缓解机构压力。

依托国家（安徽）医保信息平台，建立“日预拨+月结算”运行机制。每日根据定点医疗机构上传费用按比例预拨基金，保障其日常运营现金流；每月依据审核确认的合规费用进行精准月结，通过“银企直联”平台实现银行即时拨付。医保基金结算由传统的“月结”变为“日拨+月结”，拨付周期大幅缩短，结算效率显著提升，加快了医疗机构资金回笼，有效减轻其垫资压力。截至目前我市共有10家医疗机构申请开通即时结算业务，累计按日拨付资金2.22亿元。

二、实行“直接结算”，优化供应链条稳定药品供应。

针对医疗机构回款慢、供应商资金压力大的问题，创新建立医保基金“代扣代付”机制。每月医保经办机构统一结算医疗机构费用后，受其委托，直接从结算款中扣除一定比例金额作为应付药品耗材费用划转至专用账户，由统一平台支付给供应商。缩短供应商回款周期，降低其运营成本和财务风险，同时简化医疗机构与供应商之间的结算流程，提升医药耗材供应链的资金周转效率和稳定性，有力保障临床药品耗材的及时充足供应。目前，我市医保部门已与16家公立医疗机构签订代付协议，从2023年开始实行至今，代付药品耗材费共计4.48亿元。

三、落地“同步结算”，融合医保商保提升服务体验。

在全省统一部署下，率先实现基本医保与“安徽惠民保”商业健康保险的同步结算。通过系统对接与数据共享，创新设计线上理赔流程。参保人员在定点医疗机构结算后，经本人线上授权，其医疗费用数据可直接推送至商保理赔系统，经审核后实现快速理赔。群众无需再为商保理赔单独提交材料或垫资跑腿，实现基本医保与商业健康保险的“一站式”结算，简化理赔手续，促进多层次医疗保障体系的融合发展，提升群众满意度和便捷感。截至2025年底我市已有918人享受同步结算，享受待遇赔付金额402.76万元。