市监管中心：“六精准”亮剑 “全链条”监管

为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，市监管中心坚持系统谋划、全程管控，扎实组织实施6个重点监管项目，采用“六精准”工作法，构建“前期精准准备、中期高效核查、后期刚性处置”的“全链条”监管闭环，推动监管工作从“被动应对”向“主动防控”转变，有效遏制了重点领域基金流失风险，形成了有力震慑。

一是精准制定方案，明确检查标尺。针对定点医药机构药品追溯码疑点数据、门诊慢特病外配处方使用、基层定点医疗机构“挂床、轻症”住院、基层医疗机构“两病”及居民门诊统筹基金使用情况、大额医疗费用病历专家评审、重点人群住院疑点数据等6个重点领域，制定专项监管实施方案。方案将检查目标、对象、内容及时限具体化，并将检查内容细化为药品票据合规性、结算数据真实性、处方审方规范性等一系列可操作、可量化指标，确保检查过程标准统一、有章可循。

二是精准分析数据，锁定检查靶心。充分运用智慧监管手段，变“大海捞针”为“精准打击”。检查前，全面汇聚并智能分析定点医药机构信息、医保结算与处方明细等海量数据，通过模型比对与智能筛查，有效识别出回流药、高频开药、超量用药、超医保适应症用药、重复收费、结算项目与诊疗项目不符等异常情况，初步锁定疑似违规问题线索，为现场检查提供精准靶向。

三是精准配置资源，强化检查后盾。配齐执法记录仪、便携打印机等标准化装备，统一制作《现场检查笔录》《询问笔录》等各类现场文书模板。同时，抽调骨干力量组建专业化检查队伍，开展集中岗前培训，重点强化政策法规、核查技巧及廉洁纪律要求，着力打造一支业务精、作风硬的“监管铁军”，为公正、专业、权威执法提供坚实保障。

四是精准核查现场，深挖问题根源。在现场检查阶段，依据前期锁定的“靶向信息”，采取查阅资料、系统比对、实地盘库、询问相关人员等多种方式，进行穿透式、证据链式核查。严格规范取证程序，确保所有疑点查实查透，问题定性准确，证据完整确凿，将数据线索转化为扎实的违规事实。

五是精准分类处置，强化执法刚性。对核查确认的违规问题，严格依据医保服务协议及相关法律法规，综合运用约谈警示、限期整改、追回违规基金、暂停结算、行政处罚、医保医师扣分、移交司法机关等多种手段，进行分级分类、过罚相当的精准处理，确保每一例违规行为都得到应有惩处，维护基金监管的严肃性。截至目前，已完成72家定点医药机构现场检查，对100余名违规医保医师予以扣分处理，并对多家机构进行了约谈整改。

六是精准运用结果，构建长效机制。坚持“惩防并举、标本兼治”，对典型案件进行公开曝光，形成有效震慑。同时，深入剖析问题成因，及时向相关机构发出风险提示，督促其完善内控管理。并将检查发现的新情况、新问题反馈至智能监控系统，优化监控规则与模型，不断提升监管专业化、精细化、智能化水平，持续推动监管从“事后查处”向“事前预警、事中干预”延伸，着力构建常态化、长效化的基金安全防护网。