市医保中心：推进智能审核赋能医疗机构基金使用事前监管

为进一步强化医保经办数智赋能，推进医保经办智能审核，赋能定点医疗机构基金使用监管由事后监管向事前提醒，自2020年7月1日起，芜湖市医保部门运用智能审核系统对发生的医疗费用审核结果扣款，并从“完善审核规则、做好事前提醒、开展线上线下审核、强化结果应用”等四个维度抓好医保基金使用控制管理，不断加强智能审核在基金监管领域应用，保障医保基金合理使用，维护医保基金运行安全。

筑牢规则堤坝，堵住医保基金“流失渗漏点”。近年来，芜湖市医保部门不断完善医保智能审核知识库和规则库，定期召开规则应用讨论，及时跟进调整，保证了审核规则的实时更新。同时针对DIP低标准入院行为，积极强化对低标准入院审核规则的应用，对治疗、检查检验、药品及中成药等超过一定占比，以及频繁出入院情况列为低标准，对智能审核提醒的疑点病历及时予以导出并列入线下专家审核。

点亮预警灯塔，照亮诊疗行为“合规航路”。全面启用智能监控事前提醒，要求所有定点医疗机构接入事前提醒，防范违规服务行为，从源头上加以控制，严防定点医疗机构降低入院标准。目前事前提醒机制已接入定点医疗机构2005家，月均提醒118万次，提示违规近3000人次，大大降低了定点医疗机构违规频率，切实减少了违规行为导致的费用支出，有效赋能定点医疗机构服务行为的监管。

构筑严密法网，双线巡查斩断“违规数据藤蔓”。线上，依托审核平台，及时对疑点数据进行审核，将疑点数据分为三类，经审核后按月将违规数据信息推送至各相关定点医疗机构，经定点医疗机构确认后，对违规费用予以拒付。线下，按月从医保专家库中抽取相关学科专家，集中对疑似低标准入院病历开展审核，重点审核是否降低标准入院、分解住院，以及是否存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药情况。2024年开展全覆盖病历审核70余场，组织专家近800人次，审核病历5万余份，拒付违规费用1300余万元。

锻造数据利刃，问效追责树起“惩戒警示碑”。一是对审核确认的低标准入院、分解住院发生的医疗费用一律予以拒付；二是对审核中发现的不合理检查、不合理治疗、不合理用药费用，在月结算中一律予以扣除，通过经济措施进一步规范定点医疗机构收治参保病人的入院行为，保障有限的医保基金合理使用，提高基金使用效率，维护医保基金安全和参保人员的整体利益。