市医保局：芜湖市在全省率先实施门诊慢特病分值付费改革

2024年10月起，芜湖市在充分吸收住院医疗费用按病种分值付费改革经验的基础上，参考厦门、浙江金华等地市先进做法，在全省率先实施门诊慢特病区域点数法总额预算和分值付费改革，通过总额控制、分类付费、循序推进等综合举措，提高医保基金门诊慢特病支付效率。

一、“稳”字当头，“总额控制”维护基金平稳运行

结合医疗机构医疗水平及功能定位，我市将医疗机构划分为两类：乡镇卫生院、社区卫生服务中心，一级、未定级定点医疗机构为一类医疗机构；二级（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及以上定点医疗机构为二类医疗机构。按照“总额控制、保障基本、合理增长、分类实施”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，在近三年门诊慢特病医保基金支出总额基础上，结合医保基金收支、门诊慢特病人群变动、医保政策调整、医疗卫生发展刚性需求等因素，对两类医疗机构分别确定预算总额。在确定预算总额时，向基层医疗机构倾斜，发挥医保支付方式改革引导推动分级诊疗作用，引导常见病、多发病基层就诊。

二、“新”字为要，分类付费体现价值医疗导向

一类医疗机构门诊慢特病治疗，重点以病情监测、用药指导为主，医师服务投入较多，因此采取医师服务能力分值付费法。在计算付费标准时，引入医师专业技术职称系数，级别越高的医师付费标准越高，一方面充分体现医师服务价值，另一方面引导医疗资源下沉，助力基层诊疗能力水平提升；二类医疗机构医疗水平相对较高，各项成本开支也较大，为引导医疗机构合理施治、合理用药、合理检查，采取项目分值付费法，对检查化验费用、非集采药品及耗材费用、集采药品及耗材费用、其它费用由低到高设置项目修正系数，推动定点医疗机构减少不必要的检查化验，加强集采药品耗材的临床使用，提高医技服务价值支付力度。

三、“实”字托底，多策并施推动改革稳步落实

一是因病制宜，实施门诊慢特病多元支付。对慢性肾衰竭（尿毒症期）、组织器官移植术后抗排异治疗门诊慢特病签约患者，仍然执行年度人均医保定额包干，保障签约参保患者可继续享受签约医院费用减免政策。二是合理过渡，提高医疗机构适应能力。门诊慢特病分值付费自2024年10月月结算正式实施，为医疗机构提供三个月充足的适应期。同时为2025年合理确定门诊慢特病分值付费总额预算、全面实行分值付费月结算奠定了坚实的数据基础。四是清算兜底，解除医疗机构后顾之忧。对2024年四季度门诊慢特病分值付费与项目付费之间的差额，仍然按照现行年度调节金管理办法，在年终清算中优先补足，激发定点医疗机构参与改革、适应改革、支持改革的积极性。四是严格监管，杜绝欺诈骗保行为发生。对医保医师通过欺诈、伪造等非法手段骗取医师服务能力分值的，每发生一例，暂停医保医师登记备案状态3个月，暂停期间，医师将无法开展医保费用结算。