市监管中心：推动医保基金项目化监管、综合化整治、精细化管理

市监管中心探索创新监管检查模式，切实加大医保基金监管力度，坚决守住医保基金安全底线。

一、聚焦重点领域，创新项目化监管。

（一）提前谋划，科学制定方案。将全年重点监管检查工作按项目化方式谋划部署，聚焦重症医学、临床检验、串换项目及精神专科、口腔专科等12个基金使用突出问题、关键领域，确定重点监管项目12项。同时，发挥机构垂直管理优势，整合调配全市基金监管人员力量，实行“基金监管项目化、项目管理清单化、清单实施责任化、责任落实专班化”。

（二）统筹安排，压实工作责任。对12个重点监管项目进行统筹安排，印发具体实施方案，细化牵头部门责任，明确每个项目的检查目标、检查对象、检查重点、组织领导、具体要求等，提升监管检查精准性、有效性，避免重复检查、多次检查，确保每个项目执行科学合理。

（三）积极推进，大力推进整改。项目实施前，对重点监管项目进行充分解读和详细部署，根据大数据分析结果，拟定数据筛查规则。项目实施过程中，坚持重点核对、上下穿透，聚焦检查对象的突出问题，依法规范检查，加强协调配合。项目实施后，及时进行总结分析，做好检查发现问题的规范处置，督促医药机构举一反三整改。截至目前，已开展监管项目11个，检查定点医药机构91家次。 

二、完善检查机制，加强综合化整治。

（一）“新发现”与“回头看”相结合。精心组织开展飞行检查、交叉互查、举报核查、数据筛查，及时发现、有效查处各类违法违规使用医保基金行为。并对上年度各类监管检查、专项整治中存在的问题开展“回头看”， 切实抓好检查发现问题的规范处置和整改。

（二）“数据筛”与“现场查”相结合。创新工作方法，充分发挥大数据在查找疑点、精准定位、综合分析等方面的优势，先期进行数据分析，确定疑点问题，抽取疑点病历。适时组织开展现场核查，进一步确定延伸核查规则，同时注重对发现的问题举一反三，切实做到全面、快速、精准。

（三）“抓整改”与“管根本”相结合。突出监管重点，规范流程管理，强调结果运用，建立长效监管检查机制。加强与检查对象的沟通交流，对发现的问题耐心释法说理，确保检查对象弄懂弄透，强化自律意识，全面自查整改，主动规范诊疗收费行为。

三、压实主体责任，推动精细化管理。

（一）梳理研判，把准监管靶向。以“精细化”监管为目标，开展“靶向性”监管，梳理各项监管检查工作中发现的典型共性问题和风险隐患，结合各定点医药机构实际存在的违规情形及苗头性、倾向性问题，共性、个性两方面结合，制作问题清单，实现“一机构一专项一清单”。

（二）开列清单，注重精准发力。针对所有存在问题的定点医药机构开展“清单式”约谈，通报问题，提出要求。约谈采取“一对一、面对面”方式进行，做到一对一约谈提醒，面对面交责明责。2024年，已开展“清单式”约谈91家次。

（三）跟踪问效，狠抓整改落实。严格要求被约谈对象正视问题，深挖根源，认真及时整改到位。同时，加强跟踪问效，确保问题整改不走过场、不留死角，推动精细化管理取得实效。