市医保局：推进综合监管，守护基金安全

为完善长效监管机制，建立健全激励与约束并重的监管机制。芜湖市医保局坚持从医保实际出发，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。

一、突出建机制，提升基金监管系统性

一是健全监督检查机制。成立芜湖市医疗保障基金监管中心并下设四个分中心，常态化开展基金监管专项检查。印发《2024年度全市医保重点监管项目计划》及《2024年度全市医保重点监管项目实施方案》，将重点监管检查工作按项目方式组织实施。完善以上查下、区域间交叉互查的工作机制，探索推行市外专家团队共同参与监督检查。创新行政执法机制，摸索出一套以统一执法流程范式、创设集体会审机制、夯实案件处置为重点的“协议管理+行政执法”综合监管体系。二是完善人才培训机制。从常态化学习入手，定期组织全市基金监管工作人员开展学习交流、案例研讨，以学促练、以练带学，进一步规范数据提取、疑点排查、病历抽审、初审复审、文书告知、反馈沟通等业务工作流程。先后制定出台《芜湖市医保监管和行政处罚实施办法》《芜湖市医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（2023版）》《芜湖市医保基金监管线索办理工作规程（试行）》等文件，全面推进我市基金监管工作流程规范化标准化。三是优化日常协作机制。建立维护医保基金安全联席会议机制，压紧压实相关职能部门的主体责任，加强与卫健、公安、市监等部门信息共享、线索互移、协调联动，强化一线跟进、过程管控、跟踪问效。

二、优举措，提升基金监管精准性

一是以日常监管为“切入点”。通过日常检查、专项检查、交叉检查、飞行检查等方式，深入开展专项治理，打击各种违法违规行为，持续跟踪问效，提升监督成效。推动基金监管关口前移，强化工作数据动态分析，发现疑点问题及时预警，今年以来已下发“提示单”23次，避免问题“滚雪球”。二是以实际应用为“着力点”。着力推行医保智能监控示范点建设，积极推进芜湖市1700余家定点医药机构接入安徽省智能监管子系统工作，健全完善具有芜湖地方特色的知识库、规则库，及时将“两库”规则与监管子系统相应数据进行筛查、比对、排异等，实现数据分析与违规行为自动识别，今年以来新增审核规则204条。三是以监管试点为“落脚点”。按照医保反欺诈大数据应用监管试点申报的工作方向，积极开展数据筛查分析，分阶段逐步推进对重点领域、地区、机构的监管，研究构建医保反欺诈模型，强化实践应用，精准打击欺诈骗保行为，确保试点工作有序开展。四是以社会监督为“动力点”。完善举报投诉机制，畅通投诉渠道，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。2024年宣传月期间，芜湖市医保局以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题，开展医保基金监管进社区、进医院等大型线下宣传、培训、义诊活动70余场，并在南陵县建立了首个医保主题公园，打造特殊宣传阵地，同时聘任各行各业40余人为基金监管社会监督员，参与监督医保基金安全工作。

三、强责任，提升基金监管实效性

一是压实医保行政部门监管责任。强化对医保经办机构医保协议签订、履行相关职责情况的监督，规范医保经办机构业务行为。对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用以及参保人员医保基金使用情况等方面加强监督，依法查处违法使用医保基金的行为。二是落实医保经办机构审核责任。提高日常审核能力，通过智能审核、专家抽审等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。强化对定点医药机构的医保协议管理，加大对医保协议履行、执行医保报销政策情况以及参保人员享受医保待遇情况的核查力度。三是夯实定点医药机构主体责任。建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，承担医保基金使用上的责任，做好就诊患者与购药人员的身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医保基金。向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。