市医保局：加快医保智能监控系统“知识库、规则库”建设

自2023年芜湖市上线全省统一的智能监控子系统以来，芜湖市医保局不断优化智能监控系统“知识库、规则库”体系，快速推进国家医保信息平台智能监控子系统应用。

一是梳理规则。着力推行医保智能监控示范点建设，收集医学临床常识、医保支付政策法规、DIP结算方式规则等，完善医药标准目录等基础信息标准库、诊疗规范等临床诊疗知识库，2024年初新增审核规则204条，提高智能监控的覆盖面和精准度。

二是验证规则。通过国家医疗保障信息平台对校对后的审核规则进行模拟测试，筛选出“明确违规数据”和“高度可疑数据”，前往医疗机构调取病历、检查单、化验单等与“违规数据”逐一核对，确定有效审核规则，避免筛选数据出现“假阳性”情况。

    三是调用规则。通过对“知识库、规则库”线上梳理和线下验证，同时召开智能监控系统协调会探讨审核规则上线后使用实际操作可行性，将部分不完善的审核规则上报省局，由省项目进行审核规则调整，提升智能监控系统审核全面性、合理性，提高医保基金监管效能，促进医保基金高效、合理使用。