芜湖市规范支持商业健康保险完善多层次医疗保障体系

为加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，提升医疗保障力度，2021年芜湖市推出了“芜优保”城市定制型商业健康保险，弥补老年群体与非健康群体商业健康保险产品市场空白，与基本医保衔接互补、形成合力，为参保群众打造更坚实、更全面的医疗保障防护网。

一、周密开展数据测算，“一个坚持”确定产品设计思路。

提前半年组织开展课题研究，在全面测算分析全市城镇职工与城乡居民近三年的参保人数、参保人群年龄结构、参保人群的发病率与重症率、各年龄段参保人群的医疗总费用支出情况、各年龄段医保目录内待遇保障水平、各年龄段医保目录内外的个人费用负担状况等的基础上，反复论证，确定“芜优保”产品设计思路：坚持普惠人群、待遇多层，不设参保门槛，不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等投保限制条件，真正实现全民均可参保、“一站式”结算。

二、优化改革顶层设计，“两个建立”促进可持续发展。

一方面建立长效管理机制。要求商保公司每月报告“芜优保”运行情况，包括承保人数、赔付人数、赔付金额、赔付时效等基本情况，做到不惜赔、不滥赔。疑难案件、大额案件及时报告。同时探索罕见病、特殊药品等保障需求，完善共保主体准入与退出机制、建立对商保公司的考核评估机制，更好地满足参保群众的健康需求。另一方面建立信息披露机制。在保证客户个人信息安全的前提下，按照银保监主管部门监管规定，通过“芜优保”公众号或官方媒体向社会披露基金收支与赔付情况报告，增强公众知情度。

三、政商合作自愿参保，“三个明确”有效衔接基本医保。

一是明确产品定位。以普惠性、基础性、兜底性为导向，由市医保局严格把关，产品运行由市银保监局、市保险行业协会全程指导，二是明确保障责任。“芜优保”实行均一保费110元，最高可获得250万元的年度保障。其中被保险人因疾病或意外，在定点医疗机构住院（门慢视同住院）治疗发生的个人负担符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，“芜优保”最高保额150万，年度免赔额1.6万，报销比例健康人群70%，既往症人群40%；被保险人因疾病或意外在定点医疗机构住院（门慢视同住院）或在本市双通道药店购药发生的合理且必需的医保目录外个人自费药品费用，“芜优保”最高保额100万，年度免赔额2万元，报销比例40%。三是明确运行模式。“芜优保”采取共保+平台的运行模式，由保险公司联合体共同承保，第三方机构提供互联网服务平台，承保公司、服务平台职责明确。其中中国人民健康保险芜湖中心支公司主承保，中国人民财产保险芜湖市分公司、泰康养保险安徽省分公司共同承保，负责理赔、精算、线下服务。采用统一的思派健康互联网服务平台，负责推广、系统建设、线上客服服务、处理信访投诉、提供信息化支持。

四、实现对接医保系统，“四个支持”提升群众参保体验。

一是支持参保资格实时校验。通过与医保系统对接，校验是否为芜湖市所辖各县市区基本医保参保人群，确保符合“芜优保”参保资格。二是支持参保保费实时划扣参保人员支付自己及其直系亲属的“芜优保”保费可实现医保个人帐户余额实时划扣。三是支持既往症人群实时认定。投保前已在医保系统内审核通过的门诊慢性病人群在“芜优保”参保生效后将同步标识在芜湖医保核心系统。四是支持商保公司对接医保系统。鼓励商业保险公司开发“一站式”理赔系统，提高理赔服务时效，提升参保群众满意度。