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芜湖市医保局:“五个更加”实现门诊慢特病精细化管理

阅读次数: 来源:芜湖市医疗保障局 发布时间:2022-05-07 09:38 [字体:    ]

为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理,近日,芜湖市医保局出台《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》,以“规范、高效、统一”为导向,对全市基本医保门诊慢特病的病种管理、准入认定、定点管理、待遇保障、基金支付、经办管理、基金监管等实施精细化管理,将于8月1日正式实施。

一是定点数量更加合理。将城镇职工、城乡居民门诊慢特病定点医疗机构数量统一调整为三家,有效满足参保患者各级别定点医疗机构就医需求。职工医保门诊慢特病定点药店保持1家不变,同时确定全市11家“双通道”药店均作为基本医保参保患者门诊慢特病定点药店,切实打通国谈药惠民落地“最后一公里”,但目前我市城乡居民医保“双通道”药店购药报销仅限抗癌谈判药。

二是待遇保障更加公平。一方面,参照城乡居民做法,取消职工医保特殊慢性病年度限额管理,统一按照职工医保住院政策报销,与基本医保共用年度最高限额20万元;另一方面职工医保普通慢性病,不再区分关联病种与非关联病种,同时患有多种普通慢性病的,以支付限额最高的病种为基础,每增加一个病种,按照该病种支付限额的50%比例增加,累计不超过增加病种中最高病种限额。

三是日常管理更加科学。结合疫情防控常态化现实状况,明确对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病,一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月,医保可实行按长期处方结算。同时结合当前医疗机构药品“零差价”销售的实际情况,取消职工医保门诊慢特病超限额后定点医药机构承担10%的规定,大大提升了定点医药机构收治门诊慢特病患者的积极性,促进营商环境优化和企业减负。

四是准入退出更加精细。改变当前门诊慢特病一旦认定、终身有效的现实状况,通过“一取消一复审”建立门诊慢特病“准入退出”机制。“一取消”即对提供虚假材料取得门诊慢特病认定资质的、医疗机构自查或经办机构抽查中发现的不符合准入认定条件的以及采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的人员,直接取消门诊慢特病待遇;“一复审”即对数据筛查显示门诊慢特病待遇享受期间连续24个月(含以上)未产生与治疗慢特病有关的医疗费用的门诊慢特病患者,纳入慢性病鉴定复审。

五是矛盾化解更加人性。聚焦门诊慢特病患者反映强烈的问题,逐一稳妥化解。明确对异地就医门诊慢特病患者,在就医地定点医疗机构无法满足其用药需求的情形下,在当地“双通道”药店购药也可按规定享受报销,有效解决门诊慢特病异地药店购药无法报销的问题。明确参保人员参保类别发生变化时,门诊慢特病可直接变更到新参保类别,起付线和报销比例按新参保类别重新计算,无需重新申报,便捷服务参保人员。

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