芜湖医保多措并举为DIP平稳运行保驾护航

我市于2020年先后被确定为DIP省级、国家级试点城市，根据试点建设工作安排，2021年1月1日起，我市基本医保全面执行DIP付费，覆盖所有有住院业务的定点医疗机构。为确保DIP付费平稳运行，我市聚焦DIP运行过程中的矛盾、难点问题，分类施策、逐一击破。

一是预拨医保基金保障医疗机构有效运转。DIP付费运行之初，医疗机构及经办机构对业务操作流程不熟悉，医保基金拨付存在不同程度的延迟。同时，DIP付费遵循总额控制前提，对于新的支付方式，经办机构在制定预算总额时秉承谨慎的态度，总额控制较严格，导致医疗机构实际拨付率偏低。为有效缓解定点医疗机构资金垫付压力，确保医疗机构有效运转，市医保局先后两次安排各经办机构预拨医保基金，作为定点医疗机构备用金，年底统一清算。今年以来，我市共预拨定点医疗机构备用金6.28亿元。

二是转换病种点值深度体现价值医疗导向。严格按照国家技术规范执行，确定核心病种3292种，综合病种1488种，确定基准病种分值并在此基础上确定其它病种的点值。以“一元一分”为原则，将各病种点值转化为分值。一方面有利于定点医疗机构更准确地进行病种对照，做好疾病诊断及手术标识上传；另一方面，在落实集采药品结余留用、清算定点医疗机构个人自费控制比扣款等方面，操作性更强。

三是执行特例单议确保高额费用合理补亏。医疗行为具有很大的不确定性，同一病种可以采用不同的医疗技术，同时治疗过程中出现的并发症或突发状况都不尽相同。因此，即使是同一病种，也会存在实际发生费用远远超过病种分值的情形。为合理补偿医疗机构大额医疗费用亏损，鼓励医疗机构积极收治疑难杂症患者，我市执行特例单议和疑点病历审核制度。对实际发生费用达到病种分值三倍以上的病历以及智能监控筛选出来的疑点病历，召集医疗专家集中审议，符合条件的按照实际发生费用确定分值参与最终结算。审议采取省市两级医疗机构专家互审模式，保证审议结果公平公正。

四是落实分级诊疗细化医疗机构等级系数。综合考虑试点定点医疗机构功能定位、技术水平、专科特色、病种结构、次均费用等综合因素，确定不同医疗机构成本差异系数，并在此基础上确定医疗机构等级系数。对一类、二类手术实行同病同价，结算系数相同，调动二级及以下医疗机构的积极性，促进医疗资源下沉。对复杂的三、四类手术，综合考虑医院等级规模、实际医疗就诊量等，确定不同的等级系数，同时缩小系数之间的差距，形成医疗机构良性竞争机制。内科等级系数差距相对外科予以放大，充分体现医技服务价值、服务能力和服务水平。

五是引入外埠专家提升本地诊疗服务水平。立足提高医疗服务水平这一核心竞争力，积极推行激励机制。对医疗机构引入外埠专家来本地诊疗所发生的超支医疗费用，清算时进行合理补偿。一方面使参保患者在家门口就能享受发达地区名医名师诊疗服务，降低转外就医成本；另一方面推动定点医疗机构对外合作交流，提升医疗服务质量，提高诊疗服务水平，切实增强参保群众的获得感和幸福感。