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芜湖市城镇职工生育保险生育登记表

阅读次数: 来源:芜湖市医疗保障局 发布时间:2021-03-03 13:03 [字体:    ]
芜湖市城镇职工生育保险生育登记表
单位名称(盖章): 单位所属区域:
□市直  □镜湖区  □鸠江区 □弋江区 □三山区 □开发区
参保职工姓名 性别
人个编号 身份证号
    用人单位
单位编号 单位所属区域
生育人员类别
健康家庭一卡通编号(生育证)
发证机构 发证时间
预产期 胎次
以下两行为男职工未就业配偶信息(参保女职工申报待遇不需填写)
配偶姓名 身份证号码
居 住 地 户籍所在地
以下两行为申请异地生育的填写(本地生育不需填写)
申请异地生育原因
异地生育地市 医疗机构
  单位经办人:           联系电话:               申报日期:            
   核(经办机构):                   单(经办机构):
说明:
    1、本表一式二份,申报须提供以下材料:社保卡(或身份证)原件及复印件、“健康家庭一卡通”原件及复印件。
    2、生育人员类别填参保女职工或男职工未就业配偶;单位所属区域填市直、镜湖区、鸠江区、弋江区、三山区、开发区;胎次填首胎、二胎、三胎等。

    3、申报人员为男职工未就业配偶的,还需提供:⑴、配偶身份证;⑵、配偶户口簿;⑶、配偶未就业证明材料:①户籍和居住地均在本市的,不需提供未参保或未就业信息;②户籍或居住地其中之一不在本市的,以及户籍和居住地均不在本市的,需提供近期外地未参保或未就业信息证明(户籍和居住地属同一地的,仅需提供一份)。


生育保险登记表.xlsx

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