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芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表

阅读次数: 来源:芜湖市医疗保障局 发布时间:2021-03-03 13:00 [字体:    ]
芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表
单位名称(盖章): 单位所属区域(盖章):
□市直 □镜湖区 □鸠江区 □弋江区 □三山区 □开发区
职工姓名 个人编号
   单位编号
身份证号码    
以下两行为男职工未就业配偶信息
配偶姓名
身份证号码
申请项目 □ 生 育    □ 流 产 □ 引 产  □计   
出生医学证明编号
审核项目
(由经办机构填写)
生 育 医 疗 补 贴   □女职工    
  □男职工配偶
□顺 
□剖腹产
            产假         
人流(引产)补贴    □四月内流产
   □四至七月流(引)产
   □七月以上引产
            □上环术
   □取环术
单位经办人:          联系电话:                  申报日期:            
   核(经办机构):                   单(经办机构):
说明:
    1、本表由用人单位填写并盖章,申报生育费用须提供:发票原件、出院小结原件及复印件、费用清单原件及复印件、出生医学证明原件及复印件。
    2、申报人流、计生费用须提供:发票原件、诊断证明原件及复印件、病历原件及复印件、社保卡(或身份证)原件及复印件、结婚证原件及复印件。

    3、当年生育待遇报销截止日期为次年12月底。


生育保险待遇申请表.xls

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