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异地安置申请表(网办)

阅读次数: 来源:芜湖市医疗保障局 发布时间:2020-09-08 17:51 [字体:    ]

 

芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表(网办)


  

 

身份证号

 

  

 

手机号码

 

   

                        区(县)

安置地公立的医保定点医院(最多3家)

医院名称1

 

 

联系电话:

医院名称2

 

 

联系电话:

医院名称3

 

 

联系电话:

本人保证所填信息真实有效,并已仔细阅读注意事项,充分了解并清楚相关政策,同意相关规定。

 

 

申请人:                申请日期:            

以下由医保中心填写

异地安置起始时间:

 

 

 

 

 

 

         1

经办:

医保中心审核意见 (盖章):

复核:

审批日期:

 

 

              

 

注意事项:

1. 申请的定点医院如符合异地持卡就医条件,医保中心将直接开通异地持卡就医结算,无需另外办理,结算时医疗药品目录、诊疗目录按照就医地目录执行。

2. 申请材料除填写以上申请表之外,还需提供个人身份证或社会保障卡复印件,异地居住证明(户口簿、居住证或暂住证)。申请通过审核之后,自次月1起享受异地安置人员待遇。参保职工可直接持卡就医结算。

3. 定点医院每年可更改1次,申请当年内不得更改。


异地安置申请表网办修.doc

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