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芜湖市医保门诊慢性病服务项目申请表

阅读次数: 来源:芜湖市医疗保障局 发布时间:2020-06-18 16:55 [字体:    ]

关于定点医疗机构申请开展门诊慢性病

业务有关事项的通知

 

各县(市)区医保局,经开区人社局,市医保中心,各有关定点医疗机构

为进一步规范基本医疗保险门诊慢性病管理,扩大医疗服务范围,方便参保人员就医购药,现就定点医疗机构申请开展门诊慢性病业务的有关事项通知如下:

一、适用范围

具备基本医疗保险住院资质的定点医疗机构,可申请成为芜湖市基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构

新申报医保服务协议的具备住院资质的医疗机构,在申请协议管理的同时,可同步申请开展门诊慢性病业务。

二、申报条件

申请门诊慢性病业务,为参保人员提供门诊慢性病医药服务的医疗机构,应具备的基本条件

1、已取得芜湖市基本医疗保险定点资格,并签订服务协议的定点医疗机构

2、遵守国家相关法律、法规,近1年以来(实际经营时间不满1年的,以实际为准)未受过有关部门行政处罚或未因违反医保服务协议而受过暂停、中(终)止服务资质处理。

3、经营的药品价格原则上不得超过市属公立医院相应标准,对于不属于省、市医药集中采购平台目录的药品,原则上不得高于购进价15%,具体情形由各级经办机构与医疗机构在服务协议中约定。

4、具有健全的财务管理制度,配备、使用符合规定的医院信息管理系统,自愿接入医保智能监控系统。

三、评定流程

1、提供材料,填写《芜湖市基本医疗保险协议医疗机构门诊慢性病业务申请表》,并提供本通知第2条规定条件的相关承诺。

2、资料受理,医保经办机构每年两次集中对开展门诊慢性病医疗业务的申请材料进行受理、审核等工作,材料不符合要求的不纳入评估范围。

3、考察评估,统一申报时间结束之日起,医保经办机构应在45日内组织专家对申报的定点医疗机构进行考察评估。

4、公开公示,对通过评审的定点医疗机构名单报同级医保行政部门备案后,向社会公示,主动接受社会监督,公示期为7天。

5、签订协议,公示无异议的,或收到举报但经核查不影响评估结果的,由医保经办机构与其签订门诊慢性病业务相关服务协议。

定点医疗机构申报资料受理、考察、评估、公示等时间安排,与医药机构申报协议管理的相关流程同步。

四、监督管理

1定点医疗机构申请门诊慢性病业务时,提供虚假材料的,一经查实,立即中止评定程序,且该医疗机构自中止之日起,1年内不得再次申报门诊慢性病服务资格,造成重大社会影响的,3年内不得再次申报门诊慢性病服务资格。

2、已取得门诊慢性病服务资格的定点医疗机构,经核实发现提供虚假申报材料的,立即取消其所有医保服务资质,由同级医保经办机构追回其发生的门诊慢性病费用,涉及行政处罚的,由同级医保行政部门依法处理,且1年内不得申报医保服务资格,造成重大社会影响的,3年内不得再次申报医保服务资格。

五、附则

1、与市医保经办机构签订门诊慢性病相关服务协议的定点医疗机构,各县区可根据医保服务需求纳入其门诊慢性病业务管理范围,无需重新确认;市域内属地管理、异地互认。

2、本通知自印发之日起执行,凡以前规定与本通知规定不一致的,按本通知规定执行。

         

附件:1、芜湖市医保门诊慢性病服务项目申请表

2、承诺书

 

 

 

                            2020年6月2日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

芜湖市医保门诊慢性病服务项目申请表

 

单位

名称

 

单位

地址

 

邮编

 

所有制

形式

 

机构

类别

 

经营

性质

 

医院

等级

 

基本医疗保险管理部门

 

法定代表人及身份证号

 

联系

电话

 

医保专管员

 

联系

电话

 

财务专管员

 

联系

电话

 

执业许可证号

 

 

总人数

其中

高级

职称

中级

职称

初级

职称

医生

 

 

 

 

护士

 

 

 

 

医技人员

 

 

 

 

其他人员

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

科室(科目)

床位数

科室(科目)

床位数

科室(科目)

床位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

法定代表人签字:   

 

(申请单位印章)

 年   月   日

医疗

保险

经办

机构

审查

意见

(印章)

                                         年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

 

本单位承诺开业以来(1年以内)未受过有关部门行政处罚,所提交的协议医药机构申请相关材料真实、合法、有效。如有不实,愿意承担一切责任、后果。

 

 

 

申请单位法定代表人(签章):                  

                                   

 

 

申请单位(签章):                             

                                   

 

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