【本级解读】职工医保门诊共济拉开序幕
政策变化给您一一道来

近日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。4月22日，国务院新闻办公室举行政策例行吹风会，国家医保局专题介绍建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关情况并答记者问。

长期以来，广大参保患者极其关注的职工医保门诊共济政策正式落地。从指导意见来看，职工医保门诊共济改革相对参保人来说，利益影响主要体现在“一建立、一扩大、一转换”三个方面。

“一建立”即建立城镇职工医保普通门诊统筹机制。职工医保参保人员，在定点医疗机构发生的普通门诊政策范围内费用，支付比例从50%起步，各地自行根据基金承受能力制定相应的起付线、封顶线和报销比例。改变了当前我市城镇职工普通门诊完全由个人账户或个人现金支付的局面，将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，参保职工门诊待遇水平显著提升。同时引导参保人小病不住院、就近看，对基层医疗资源配置、基层服务能力的提升和避免不必要的住院行为起到了集合效应。

“一扩大”即扩大个人账户使用范围。相较我市现行政策，指导意见扩大了个人账户使用范围，原先个人账户仅限参保人个人使用，今后参保人个人账户可共济给配偶、父母、子女在个人账户使用范围内使用，可用于支付定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，实现了个人账户家庭成员互助共济。同时指导意见明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

“一转换”即转换医保基金归集路径。门诊共济施行后，划入职工医保个人账户的钱会相应减少。根据指导意见精神，单位缴纳的基本医疗保险费将全部计入统筹基金不再计入个人账户，用于门诊共济保障。相对个人而言，个人账户减少的部分并不意味着保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费，不增加单位和个人缴费负担，在现有的条件下实施了制度转轨，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果，整体保障功能得以提升。

    建立健全职工门诊供给保障机制实现了门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的转变，对优化医疗资源配置、提高医保基金使用效率、发挥社保基金互助共济功能意义重大。下一步，我市将严格按照国家、省统一部署，结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，提升社会保险普惠效应。