【负责人解读】疫情防控下的医保工作收获与思考（署名文章）

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新型冠状病毒感染的肺炎疫情阻击战打响以来，芜湖市医疗保障局在市疫情应急指挥部的领导下，以把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，切实履行好自身职责，主动为政府担忧，认真落实国家和省医保局部署，做到守土有责、守土担责、守土尽责。

一、主要工作及收获

1.打好“保障牌”。落实“两确保”，截至目前，已向全市12家医疗机构预拨新冠肺炎医保专项救治款640万元。深入实施“五办”措施，优化程序方便患者，延长医保零星报销业务、医疗救助办理时限，实行电话备案制，延长门诊慢性病一次性取药期限等措施，保障了疫情期间参保人员待遇不受影响。

2.打好“民心牌”。针对群众“一罩难求”情况，积极承担口罩发放工作，自2月4日起，通过各社区（村委）连续49天向全市居民免费发放口罩293万只。另一方面开通线上预约，面向市区居民和小微企业提供指定药店分时段口罩预约购买服务。共配送口罩1114万只（其中小微企业571万只），有力缓解了口罩难题，圆满完成市疫情应急指挥部交办的任务。

3.打好“排查牌”。在全省较早地开展了对购买治疗与发热相关药物的人员登记工作，每日报送市疫情应急指挥部，确保疑似人群早发现、早排查、早隔离，助力全市疫情防控工作，做法获国家医保局简报点赞。截至5月31日，全市范围内购买与发热相关药物的人员共35.36万人，其中市区20.85万人，各县（市）14.51万人。

4.打好“物资牌”。主动作为、不等不推，加大与经信委、卫健委、财政局配合，不断挖掘药品耗材配送企业和连锁药店资源，多渠道解决一线物资短缺问题，为缓解疫情防控初期各类防护物资紧缺做出了有力贡献，获得市疫情应急指挥部高度认可。筹得重组人干扰素7270支；各类防控物资125693只（件），消毒液15286瓶（斤）等。

5.打好“管理牌”。在全力做好疫情防控的基础上，统筹做好医疗保障发展各项工作，坚持抓提升不停步，抓推进不松劲。持续完善城乡居民医保信息系统，按照“忙时保运行、闲时保维护”的理念，完成城乡居民医保参保人员，特别是原新农合按户参保人员数据校验。全面梳理经办流程，通过上传病案首页等手段，终结了结算报销需带大量书面资料的历史。建成智能监控系统建设，建立“一平台五系统”，包含一个监管平台，事前事中审核、事后审核、进销存管理、医师管理和大数据分析五个子系统，监管覆盖全市所有“两定点”医药机构，运行一个月以来，审核单据103.72万份，疑似问题率6.47%，审核出一类违规金额412.88万元，直接扣款率达21.55%。

工作收获：

——制度优势充分彰显。此次疫情阻击战是一场生动的思想政治教育课，使我们更加明白一个道理，那就是只有坚持党的集中领导，才能够真正意义上打赢这次疫情阻击战，只有坚持社会主义制度，才能集中力量办大事。中国共产党领导下的中国人民心力相聚、思想和行动高度统一，在灾难面前，党旗在防疫一线高高飘扬，所有的共产党人充分发挥出党员的先锋模范作用。在党中央领导下，全国一盘棋，“一省包一市”，全面防控、全民战斗、封城封地、封闭管理，从中央到地方，从城市到农村，不漏空白、不留死角，充分展现了中国特色社会主义制度的优越性，为打赢疫情防控阻击战提供了坚强制度保障，出现了“这边风景独好”的局面。

——医疗保障作用凸显。新冠肺炎疫情发生以来，市医保部门及时出台“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治”的医疗保障政策，在新冠肺炎疫情防控中发挥了医保“定心丸”作用。同时在保障参保人员待遇、助推企业复工复产方面密集出台了一系列措施，减轻了企业后顾之忧，有力保障疫情防控阻击战的开展，有效提升了人民群众的获得感、幸福感、安全感。我们每发布的一项政策，每一项举措的实施，广大人民群众高度关注，政府网站和有关媒体第一时间刊登报道，工作影响力不断提升。

——新生队伍有效锻炼。全市医保人始终牢记“新医保”组建的初心与使命，立足医保部门职能，坚持把疫情防控作为当前首要政治任务来抓，将疫情防控作为锤炼党性、锻炼队伍、磨炼作风的“练兵场”。全体医保人加班加点成常态，不叫苦、不叫累，舍小家、为大家，主动出击，制度措施及时有效，涌现出一批抗击疫情的生动事迹，用实际行动诠释着勇于担当、甘于奉献的精神。实践证明，我们医保是一支年轻有为、朝气蓬勃、敢打硬仗、能打硬仗、善打硬仗的队伍。

二、工作体会与思考

1.要深化医疗保障制度改革。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。随着人民群众对健康福祉的需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题也逐步凸显，如现有医疗保障制度碎片化，欺诈骗保屡有发生，慢性病队伍不断加大，医保基金负担重等等。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》的出台，为我们深化医疗保障制度改革指明了方向，明确了方法步骤，引领我们树牢新发展理念，从宏观视野、全局高度应对时代变革带来的挑战，把优化存量、调整结构的改革持续推进下去，实现医保事业从高速增长转向高质量发展。

2. 要建立风险防控机制。医疗保障事业本身就是防范化解风险的工作，要增强忧患意识，居安思危，把功夫下在平时。要毫不放松地执行好疫情防控政策，继续把“两个确保”的费用保障政策落实好，并对可能出现的清算、补偿等问题早做预案。要始终把维护医保基金安全放在首位，虽然我们在2019年对全市1600余家“两定点”医药机构实施全覆盖检查，追缴违规资金超8000万元，但骗保违规等行为仍然存在，医保基金累年结余并不充足，抗风险能力不强。要改革监管体制，形成内外联动的综合监管体系，充分运用信息化手段，建立医保信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒，加强部门联合执法，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

3.要加强队伍建设。人才队伍是医保事业改革发展的根本保障。全面深化医保制度改革，把制度优势转化为治理效能，提高治理能力，最终要靠一支高素质的医保干部队伍来落实。要进一步加大专业化建设，积极拓展教育培训方式，不断提升医疗保障部门干部队伍综合素质和业务能力，形成一支既掌握医保专业知识，也熟悉医保管理方法的专业化队伍，努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保干部队伍，为实现新时代医疗保障改革的各项目标打下坚实基础。

工作思考：

当前疫情已影响逾200多个国家和地区，对国际经济和中国经济将产生较大影响，加之阶段性减征、缓交职工基本医疗保险费，如何确保医保基金运行平稳安全将成为我们首要问题。截至2019年底，芜湖市基本医疗保险参保人数386.07万人，基本实现应保尽保。全年基本医疗保险基金实现收支平衡、略有盈余的目标。2019年职工医保和城乡居民医保可支付月数分别为7.8个月和7.1个月，个别县区基本医疗保险基金可支付月数处于及格线边缘，抗风险能力不强。2020年我们将采取以下措施，千方百计提高治理能力。

一是“堵漏”。保持打击欺诈骗保高压态势，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理，加大监督检查力度，曝光典型案例，加强部门联合，强化信息互通，发挥第三方监管力量和专家作用，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。建立医保数据中心，充分发挥已建成的医保智能监控系统作用，运用大数据进行预审核，辅以人工核查，提高监管效率，推进事前提醒、事中监控、事后处理全过程管理。

二是“保供”。推动医药服务供给侧改革，深入推进国家、省组织药品集中采购和使用试点扩围，做好各公立医疗机构谈判药品使用情况的动态监测和预警工作，适时开展部分常用、短缺药品集中带量采购，做好我市急抢救药带量采购扩围工作。严格落实省高值医用耗材集中带量采购谈判议价扩围扩品，探索开展我市部分高值医用耗材按类别集中带量采购工作，实现降低价格、提高质量等多重效应，将制度优势转化为实实在在的价格优势，让人民群众尽快用上大幅降价后的药品。

三是“改革”。持续推进医保支付方式改革，优化总额控制下的按病种分值结算政策，推进城乡居民及职工医保全面实行总额控制下的按病种分值结算方式，确保医保基金不“穿底”。改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。坚持和完善依法覆盖全民的基本医保制度和政策体系，全面实施待遇清单管理制度，纠正过度保障和保障不足问题，引导群众形成合理稳定的预期。完善医疗救助政策，减轻贫困群众负担，发挥医疗救助托底作用。探索医联体、医共体基金使用办法和基金专用账户管理机制，促进医联体、医共体合理规范使用医保基金。

四是“统一”。要实现区域内基本医疗保障均等化，医疗保障政策和管理的统一是基础。一要基金市级统筹。只有全面做实基本医疗保险市级统筹，才能做大做强基金“池子”，增强基金抗风险能力，确保基金运行稳健可持续。二要管理“六统一”。基本医疗保险管理做到覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理统一。三要垂直管理。按照《关于深化医疗保障制度改革的意见》，积极探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理，改变管理分散化、监管力量薄弱化现状，增强基金共济能力，充分释放职能整合效应和政策汇聚效应红利，将体制机制改革优势转化为为民服务效能。

（作者单位 芜湖市医疗保障局）

冯文初