关于印发《2019年芜湖市困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》的通知

关于印发《2019年芜湖市困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》的通知

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各县（区）医保局、财政局、扶贫办、民政局,经开区社会事业局：

现将《2019年芜湖市困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》印发给你们，请认真贯彻实施。

芜湖市医疗保障局              芜湖市财政局

芜湖市扶贫开发工作办公室         芜湖市民政局

 2019年7月1日     

2019年芜湖市困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助

根据安徽省医疗保障局 省财政厅 省扶贫办 省民政厅《困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》和芜湖市民生办《转发<安徽省人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知>的通知》等文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）。

（二）特困供养人员。

（三）农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）。

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（简称“低收入医疗救助对象”）。

（五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）。

（六）各县区规定的其他特殊困难人员。

四、救助范围

（一）对低保对象、特困供养人员和贫困人口不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和各县区规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

市区重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围按照所患病种以及患者个人自付的医疗费用两种方式确定。所患病种主要是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾），乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重症精神疾病、晚期血吸虫病、再生障碍性贫血、内脏器官移植及其抗排异治疗、急性坏死性胰腺炎、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮等；按患者个人自付的医疗费用确定的重特大疾病是指医疗费用纳入芜湖市城乡大病保险报销的疾病，并对其中符合本办法病种以外其他救助条件的对象实施医疗救助。

（二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。重特大疾病以及其它疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行（即“合规医疗费用”）。

对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其治疗疾病产生的合规医疗费用，分别参照市区各类救助对象的救助办法，救助比例、年救助最高限额不变。

五、救助标准

根据患者的困难程度、治疗的病种、住院和门诊不同方式确定不同的救助比例和年最高封顶线，对低保对象、特困供养人员、低收入家庭的市级（含）以上劳动模范（劳模身份需由市总工会认定）等重点困难人群实施重点救助，其它低收入群众适度救助。具体救助标准为：

（一）市区低保对象、特困供养人员、低收入家庭的市级（含）以上劳动模范住院、门诊治疗重特大疾病或重症慢性病的，每人每年累计救助金额最高为4万元；住院治疗其它疾病的，每人每年最高救助限额为3万元。

低保对象、低收入家庭的市级（含）以上劳动模范享受医疗救助的比例为经各种保险等补偿及优抚医疗补助后个人实际负担的合规医疗费用部分的70％，特困供养人员（含福利院和光荣院院民）为100%。

（二）非低保对象住院或门诊治疗重特大疾病或重症慢性病经各种保险补偿及优抚医疗补助后，个人实际负担的合规医疗费用超过家庭当年实际可支配收入部分（可支配收入指家庭当年总收入—共同生活的家庭人口数×最低生活保障标准×12个月，下同）按60％救助，每人每年救助限额最高为3万元；非低保对象住院治疗市、区医疗救助机构同意救助的其它疾病的，个人实际负担合规医疗费用超过1.5倍家庭当年实际可支配收入部分按50％救助，每人每年最高救助金额为2万元。

（三）各县要加快提高医疗救助水平，城乡低保对象个人实际承担的合规医疗费救助比例不低于70%（特困供养人员为100%），年最高封顶线不低于2万元；其他人员的救助比例不低于60%，年最高封顶线不低于1万元。

（四）无为、南陵等有扶贫开发任务的县要继续将扶贫部门确定的贫困人口全部纳入医疗救助范围。贫困人口的医疗救助比例及资金结算方式按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）的规定执行。

（五）加大对重点困难人群的救助力度。对符合救助条件的农村0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，分别按《关于印发安徽省城乡居民基本医疗保险儿童白血病住院按病种付费实施方案（2017版）的通知》（皖卫办〔2017〕21号）和《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准执行。

市区14周岁（含14岁）以下儿童患白血病、先天性心脏病且符合医疗救助条件的，按原正常比例救助，每年最高限额为5万元。

（六）对因患重特大疾病或重症慢性病导致生活特别困难的人员，当年享受医疗救助已满最高限额，个人实际负担合规医疗费用仍然较高的，可视医疗救助基金筹集情况，年底酌情给予二次救助，二次救助的最高限额为2万元。

六、救助方式

（一）资助参保。资助低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险。其中，对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参保资金；对其他救助对象，可结合本地实际代其缴纳个人应负担的部分或全部参保资金。当年年度内应及时完成资助下年度的参保工作。

（二）实施住院救助。对救助对象中的重特大疾病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。卫生健康部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

七、救助的申请、审批程序

（一）推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。各县区要在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象，确保困难群众及时入院接受治疗。

医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、贫困人口综合医保、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。

（二）低保对象、特困供养人员和建档立卡贫困人口凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，应由医疗救助基金支付的，由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付，救助对象只需支付自负部分。定点医疗机构或保险经办机构垫付部分由医保部门据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。

（三）因病致贫家庭重病患者以及各县区规定的其他特殊困难人员，在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地镇（街道）提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；县级医保部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。县级财政部门接到同级医保部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构账户，实行社会化发放。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

（四）规范医疗救助台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

八、基金筹集管理

（一）医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。市、县级财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分，由同级财政及时予以弥补。

（二）各县区应坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，在会商后，由财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

（三）各级财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。各级财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

九、保障措施

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级以上地方人民政府负责制，由医保部门牵头组织实施，民政部门负责低保对象和特困供养人员认定，扶贫部门负责做好建档立卡救助对象确定，卫健部门加强对医疗机构的监督管理，财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

（二）加强协调配合。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

各县参照本实施办法制定本县医疗救助办法。