芜湖市医保局关于采购第三方服务对定点医疗机构医保违法违规行为开展全覆盖检查工作的公示

芜湖市医保局关于采购第三方服务对定点医疗机构医保违法违规行为开展全覆盖检查工作的公示

一、采购需求前附表

二、项目背景

近两年，我市持续开展了定点医疗机构医保违法违规行为专项治理，取得明显成效，基金支出大幅增长的趋势得到有效控制，医保基金“跑冒滴漏”乱象得到初步治理，但欺诈骗保的土壤尚未根除，一些定点医疗机构仍存侥幸心理，甚至顶风作案。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，安徽省医保局《2021 年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14 号）要求，我市根据省局要求推进政府购买服务，健全并完善引入第三方力量参与医疗机构医保违法违规行为专项治理工作机制，积极发挥第三方力量在基金监管中的作用。

三、项目目标

积极引入第三方力量参与定点医疗机构医保违法违规行为专项治理检查工作，以有住院资质定点医疗机构为主要检查对象，充分发挥大数据分析优势，实现对被检查对象快速、准确、高效的检查，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度坚决打击医疗机构医保违法违规行为，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，不断提高人民群众医疗保障获得感。

四、项目内容

按照安徽省医疗保障局2021年定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作需求，在合同签订之日起至 2021年8月 31日期间内，成交供应商安排专业人员按照统一部署和分工，完成芜湖市医疗保障局开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理检查工作，并根据检查情况核定被检单位违规金额，同时完成相关检查报告撰写工作。

3-8月检查市内143家有住院资质定点医疗机构，其中三级医院5家、二级医院37家、一级医院101家。每家医疗机构成交供应商需根据医院规模派3-5名专家，其中2-4名医学（药学）卫生相关专家、1名信息专家，每家医院预计检查1-2天，全体人员工作总时间预计需800个工作日。

分3组招标：

第一组：市属公立医疗机构共计9家。

第二组：无为市、南陵县、湾沚区、繁昌区内有住院资质定点医疗机构共计79家（其中二级15家，一级16家，乡镇卫生院48家）。

第三组：镜湖区、弋江区、鸠江区、三山区、经开区内内有住院资质定点医疗机构共计55 家（其中二级21家，一级21家，社区卫生服务中心13家）。

五、范围和方式

（1）通过局网站公示邀标，成立采购小组，选取最低报价者作为供应商，经市医保局委托，开展医保基金检查工作，成交供应商应具有合法有效的营业执照，应标文件应提供相关证明材料供采购人核实。

（2）成交供应商应组织专业人员组建专门的检查队伍，其中医药卫生相关专业类人员不低于3名，计算机信息技术类专业人员不低于1名，以上人员需有国家级或省级飞检经验，能完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查和现场检查工作；不得从本地工作人员中派出人员。

（3）成交供应商要建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，成交供应商应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告，在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料。

（4）市医保局将根据成交供应商报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况，对成交供应商的工作情况进行考评。

六、项目需求

（一）总体要求

本次项目需求以服务形式提供，主要是为芜湖市医疗保障局医保基金检查工作提供相对固定的人员服务和技术支持。派出专业工作人员完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查、现场检查和复核工作。

（二）工作内容

成交供应商需派出专业人员对被检查医院开展检查，工作内容包括：一是前期数据筛查工作，对提取的医保数据进标准化，利用大数据分析模型对所获取的数据进行数据筛查，列出问题清单；二是现场核查，进驻医院后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、询问医务人员、住院人员现场问询等方式进行查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时现场查验过程中将“三假”（假病人、假病情、假票据）的违规情况监测做为重点环节，其他发现的新问题，现场构建相应数学模型，进一步筛查、锁定证据；三是后期工作，汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录等，形成检查材料，应对医疗机构的说明或申诉，通过复核最终认定违规行为和金额。  

（三）病历抽审要求

成交供应商检查医院需要抽审病历，其中2020年度三级医院病历抽审不低于150份/家，二级医院病历抽审不低于100份/家，其中医院抽审问题病历发现率原则上不低于50%（问题病历发现率=问题病历数量/抽调病历总数）。

（四）服务人员要求

1.本项目服务人员须具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障稽核检查等相关工作经验。

2.医学（药学）等人员：具备医学（药学）专业知识和能力，具有国家承认的医学（药学）专业资质，从事临床及相关医学（药学）审核工作经验2年以上，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。

3.信息人员：具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保智能监控等相关工作经验。

4.道德良好，近2年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。

合同签订后服务前成交供应商提供人员名单及相关证明材料供采购人核实。

七、报价要求

本项目第一组报价不得超过6万，第二组报价不得超过13万，第三组报价不得超过11万。报价包含完成本项目所需的全部费用。为保证三组检查能同时开展，取保检查质量，每个投标单位可多投，但只能中标一组。

各参加投标单位，我局按报价（50分）、人员要求（30分）、以往工作业绩（20分）进行打分，已得分最高作为中标单位。说明1.报价按最低得满分，第二减5分，间隔5分；2.缺一个人扣5分；3.过往业绩基础分20分，参加一次国家级飞检得10分,省市级飞检得5分。

八、请有合作意愿的供应商，于2021年3月26日12点之前将工作方案、费用报价明细、单位营业执照复印件加盖公章，寄送至芜湖市医疗保障局。（备注：请将以上材料均封好，联系人：施琼，联系电话：0553-3887835，地址：芜湖市皖江财富广场c1座9楼。）